Portal psychologiczny: Instytut Psychologii Zdrowia

Zdrowie psychiczne jako cel psychoterapii


O celach psychoterapii można mówić w różny sposób. Można je określać z różnych perspektyw. Nie ma jednego, powszechnie przyjętego sposobu ich rozstrzygania. Patrząc na praktykę psychoterapii XX w., można dostrzec trzy tendencje, które często się przeplatają. Każda z tych perspektyw zwraca uwagę na coś ważnego. Żadna nie jest zdecydowanie lepsza od pozostałych, a ukazuje różnego rodzaju możliwości. Każda tworzy jakieś wyzwanie dla ludzi zajmujących się psychoterapią.

Perspektywa I

Pierwsza perspektywa polega na tym, aby o celach psychoterapii   mówić w kategoriach objawów i zaburzeń. Celem psychoterapii wtedy jest usuwanie tych zaburzeń. Ta perspektywa jest najbardziej „medyczna”. Jej przykładem jest np. formułowanie celów terapii uzależnienia, naśladując medyczny model leczenia. Rozpowszechnienie tej perspektywy wyjaśnia być może fakt, że znaczna część pracy psychoterapeutycznej dokonuje się na terenie instytucji medycznych. Z całą pewnością nie można pominąć, czy zlekceważyć tego, co pokazuje ta perspektywa.

Ludzie najczęściej szukają pomocy psychoterapeutycznej dlatego, że są nękani przez różnego rodzaju zaburzenia i cierpią z powodu różnego rodzaju objawów. Zawierając kontrakt terapeutyczny, składa się w pewnym sensie obietnicę wspólnej pracy psychoterapeutycznej zmierzającej do usunięcia lub zmniejszenia nasilenia różnego rodzaju zaburzeń. Należy być także świadomym, że to podejście ma także swoiste ograniczenia. Chociaż w psychoterapii jest wiele odniesień do modelu medycznego, to nie istnieją jakieś standardowe procedury, po zastosowaniu których zaburzenia zostaną na pewno usunięte. Psychoterapia nie jest narzędziem chirurgicznym, które wycina chory organ i transplantuje zdrowy. Nie jest też technologią biochemiczną, jak w przypadku różnego rodzaju leków, które obiecują zlikwidowanie procesu chorobowego. W związku z tym, stosując tę pierwszą perspektywę, należy pamiętać o braku precyzyjnego narzędzia, które potrafi tak wybiórczo działać. Działanie psychoterapeutyczne jest upośrednione i znacznie mniej kontrolowalne, niż przebieg innego rodzaju procedur medycznych. Mimo to, z tej perspektywy nie należy rezygnować.

Perspektywa II

Druga perspektywa określania celów psychoterapii koncentruje się na zmianie różnego rodzaju wewnętrznych zjawisk i procesów w człowieku ważnych dla zdrowia psychicznego. Nadrzędnym celem psychoterapii jest poprawa zdrowia psychicznego, a poszczególne cele psychoterapii są skoncentrowane na tych zjawiskach, które do tego prowadzą. Najczęściej są to jakieś procesy, czy zjawiska, które według takiego, czy innego sposobu myślenia, są ukrytymi przyczynami lub mechanizmami zagrożeń zdrowia psychicznego. Ta perspektywa jest również warta wzięcia pod uwagę. Zachęca ona do stawania się świadomym tego, co się powinno stać, aby psychoterapia była skuteczna.

Określanie celów psychoterapii jest jakąś czynnością intelektualną, szkicowaniem fragmentu mapy umysłowej, dzięki której mamy nadzieję lepiej kierować postępowaniem terapeutycznym. Im bardziej jesteśmy w stanie zdiagnozować i zidentyfikować zjawiska i procesy ważne dla zdrowia psychicznego, tym głębiej jesteśmy w stanie dotrzeć do źródła problemów i zadziałania terapeutycznego (nasuwa się analogia z farmakologią). Próbujemy wyobrażać sobie, jak ma dojść do końcowego efektu terapeutycznego. Oznacza to również myślenie o tym, co się ma w człowieku zmienić, żeby stawał się bardziej zdrowy. Ta perspektywa jest stymulująca intelektualnie. Zachęca terapeutę do myślenia kreatywnego, a nie rutynowego stosowania jakiejś procedury w nadziei na efekt. Ta perspektywa stara się tworzyć drogę przemian, jakie się mają „w pacjencie” dokonać. Musi za tym stać jakaś wiedza, o tym jakie procesy funkcjonujące w świecie emocji i myśleniu mogą przyczyniać się do zdrowia psychicznego, albo zagrażać temu zdrowiu.

Myślenie o tym kierunku psychoterapii nie opiera się tylko na wyobrażeniu końcowego efektu, ale na przygotowaniu drogi, jak go osiągnąć. Nie szuka się jakichś cudownych sposób zatrzymywania picia, ale szuka się mechanizmów psychologicznych odpowiedzialnych za poważne zagrożenia dla zdrowia psychicznego i za mechanizmy zdrowienia (np. specyfika przebiegu procesów emocjonalnych, myślowych, osobowościowych). W przypadku uzależnienia celem nadrzędnym jest jego powstrzymanie, ale równie ważne są cele etapowe, które mówią, że droga do tego prowadzi poprzez zdrowienie tych wymienionych procesów. Dzięki temu mapa terytorium, na którym prowadzi się pracę psychoterapeutyczną jest o wiele bogatsza.


Perspektywa III

Trzecia perspektywa koncentruje się na wizji zdrowego funkcjonowania ludzkiej psychiki. Najważniejszą rzeczą jest tu prowadzenia działań, których zadaniem jest uczynienie z klienta bardziej zdrowej osoby. A to najczęściej oznacza, że cele psychoterapii są nastawione na to, żeby człowiek kształtował się zgodnie z jakąś wizją zdrowej osobowości. Chodzi o pracowanie w ten sposób, żeby kształt człowieka zbliżał się do modelu wizji zdrowej osobowości. Ta perspektywa jest najbardziej ambitna, ponieważ oparta jest o pewien model zdrowej osobowości i zdrowego człowieka.

Na temat znaczenia wyrażenia „zdrowy człowiek”, jeżeli przyjąć, że zdrowie, to coś więcej niż brak choroby, na terenie psychologii klinicznej i psychoterapii toczą się dyskusje o stu lat. Z całą pewnością nie istnieje jeden model zdrowej osobowości. Decydując się na jakiś model, to zamiar doprowadzenia pacjenta, by stał się z nim zgodny, jest niesłychanie ambitnym zadaniem. Na ogół niemożliwym do zrealizowania. Czyżby to była tylko taka utopia?

Ta trzecia perspektywa, choć nie nadaje się do bezpośredniego przełożenia na konkretne czynności i kroki terapeutyczne, jest ważnym drogowskazem. Pamięć o tym, że chodzi o coś więcej, niż tylko, aby ktoś nie pił, albo żeby się nie budził z krzykiem po nocy. Posiadanie jakiejś wizji zdrowej osobowości, może nas stymulować do większej nadziei w pomocy ludziom szukania innych dróg osiągnięcia celu.

Z każdej z tych trzech perspektyw można wziąć coś wartościowego, chociaż najczęściej psychoterapia czerpie z dwóch pierwszych perspektyw.

Zdrowie psychiczne

Fundamentalnym układem odniesienia w pracy psychoterapeutycznej powinno być to, co nazywamy zdrowiem psychicznym. Charakteryzuje się ono sześcioma uniwersalnymi wymiarami, pochodzącymi z różnych sposobów myślenia o tym problemie, co do których panuje największa zgoda. Czasem pozycje z tej listy opisywane są różnymi językami, specyficznymi dla danej teorii.

Konstruktywny stosunek do siebie

Jest to ważny wymiar zdrowia psychicznego. W języku potocznym oznacza to bycie przyjacielem dla samego siebie. Nie oznacza to bałwochwalstwa i zachwytu samym sobą, ale pozytywne ustosunkowanie i traktowanie siebie w sposób sprzyjający dobremu życiu, dostarczający nadziei, zwiększający poczucie bezpieczeństwa. W tym miejscu najczęściej można zaobserwować zjawiska związane z utratą zdrowia psychicznego. Kiedy obserwuje się ludzi, którzy szukają pomocy, to okazuje się, że ich wspólnym mianownikiem jest destrukcyjny, negatywny stosunek do siebie samych. Zwalczają i odcinają się od samych siebie.

Na wymiarze stosunku do samego siebie można opisywać przesuwanie się w stronę zdrowia psychicznego. Metafora: „bycie przyjacielem samego siebie” zawiera kilka elementów. Prawdziwy przyjaciel potrafi w sposób życzliwy i wspierający dostarcza czasem bardzo krytycznych uwag. Ale od przyjaciela potrafimy też przyjąć bardzo krytyczne uwagi. Robimy z nich użytek, ponieważ nie czujemy się zaatakowani i nie musimy się przed nimi bronić. Zasadniczym elementem pracy psychoterapeutycznej jest praca nad zmienianiem stosunku do samego siebie, uczenie dawania sobie wsparcia i krytyki.


Zadawalający stan wewnętrznej integracji i energii

Nikt z nas nie jest monolitem. Jesteśmy osobami wewnętrznie zróżnicowanymi. Mamy różne, często sprzeczne, pragnienia, dążenia i potrzeby, sądy i wyobrażenia na temat świata, samych siebie, wartości, itp. Ale ta różnorodność może być zorganizowana w różny sposób. Może być bogactwem człowieka lub być terytorium konfliktów i rozdarć.

Jakie są źródła tej organizacji konfliktowej? Po pierwsze, może ona wynikać z treści elementów będących w konflikcie, a po drugie, z deficytów w zdolności do integrowania tych treści. Wśród ludzi, o których mówi się, że są dobrze zintegrowani, nie ma takich, w których wnętrzu panuje idealny ład, brak jest konfliktowych pragnień i niewykluczających się potrzeb. Ale u tych ludzi występuje też zdolność do utrzymywania tych elementów w jakiejś jedności. Np. potrafią oni prowadzić wewnętrzny dialog, tłumaczyć sobie, że np. z jednej strony, chciałbym się do kogoś przytulić, a z drugiej – temu komuś zaimponować. Można ze sobą rozmawiać, negocjować i ustalać plan.

Poziom wewnętrznej integracji dotyczy zarówno tego, jak dalece sprzeczne ze sobą są siły i tendencje w człowieku, jak i tego, jak wygląda jego zdolność do radzenia sobie z tymi sprzecznościami. Ten wymiar zdrowia psychicznego mówi, że przejawem zdrowia psychicznego jest to, jeżeli tak różnicowana i często nieharmonijna całość, jest poddana takiemu zintegrowaniu i scaleniu, że stanowi bogactwo, a nie balast i obciążenie. Jest to kwestia subiektywnego doświadczania samego siebie.

Będąc z kimś w kontakcie, można się zorientować się do pewnego stopnia w stopniu jego wewnętrznej integracji i energii. Im więcej wewnętrznych rozdarć, konfliktów i chaosu, tym więcej energii życiowej jest pochłanianej przez ten świat wewnętrzny. Tym mniej energii człowiek ma do dyspozycji. Czasem ta wewnętrzna dezintegracja pochłania tyle energii, że człowiek jest wciąż zmęczony, różne sprawy odkłada na później i wciąż brakuje mu siły. Ubytek energii to podstawowa cena, jaką się płaci za dezintegrację wewnętrzną. Kiedy poziom wewnętrznej integracji rośnie, człowiek ma tej energii więcej. 

W części przypadków, zdarza się, że ludzie na zewnątrz w swojej działalności okazują się być niesłychanie mocno zenergetyzowani (naładowani energią), ale wyraźnie widać u nich występowanie dezintegracji. Dzieje się tak wtedy, kiedy któryś z ich niezintegrowanych motywów wyłamuje się i zaczyna rządzić życiem człowieka. Wtedy taki ktoś przejawia ogromny „napęd” bez poczucia solidnego osadzenia i kontroli nad nim. Takich ludzi „gonią po świecie” pragnienia, głody, ambicje, brak autentyczności i realizacji. Są zdolni do niesłychanych wyczynów, żeby zaspokoić jakieś ambicje, które nie przynoszą im satysfakcji i integracji z samym sobą.  Jest to erupcja energii z motywu, który wyłamał się z całości osobowości człowieka.

Zdolność do realizowania i urzeczywistniania pozytywnych możliwości i wartości osobistych

Do zdrowia psychicznego należy zaliczyć także posiadanie przez człowieka jakichś drogowskazów, które pozwalają mu ukierunkować własne życie w pozytywny sposób. Nie oznacza to permanentnej realizacji tej zdolności. Może się zdarzyć, że z jakichś ważnych powodów ktoś dysponujący taką zdolnością, nie robi z niej użytku. Np. za użycie tej zdolności musiałby zapłacić jaką dużą cenę.

Słowo wymiar oznacza, że pod względem jakiejś cechy człowiek może znajdować się bliżej, któregoś krańca. Im w większym stopniu, człowiek przejawia tego rodzaju zjawiska, czy cechy, tym w większym stopniu występuje u niego zdrowie psychiczne. Ale oczywiście, na każdym z tych wymiarów można pokazać przesuwanie się w stronę bieguna ujemnego. Często zaprzeczeniem, negacją zdrowia psychicznego może być brak zdolności do angażowania się w realizację wartości. Nie wszystkie koncepcje myślenia o zdrowiu psychicznym akcentują ten etyczno-moralny aspekt ludzkiego życia. W drugiej połowie XX w. zdecydowanie podkreślano znaczenie włączania do obszaru zdrowia psychicznego zdolności dotyczącej duchowych aspektów życia.

Zdolność do osiągania autonomii i osiągania konstruktywnych kontaktów z otoczeniem społecznym.

Najistotniejsza jest tu konieczność zintegrowania dwóch kwestii, które często stoją wobec siebie w opozycji: dbania o własna autonomię i dbania o dobre relacje z innymi ludźmi. Dla wielu ludzi, u których na tym wymiarze, stan zdrowia psychicznego jest niski, te kwestie traktowane są jako coś przeciwstawnego (np. przekonanie, że należy bronić swoich własnych interesów i otaczać sztywnym murem, co prowadzi do zerwania dobrych relacji z otoczeniem lub przekonanie, że własna autonomia jest warta mniej, niż dobre relacje z innymi ludźmi). Przejawem zdrowia psychicznego jest zdolność do równoczesnego osiągania tych dwóch  dążeń (autonomii i konstruktywnych relacji z innymi). W ogromnym stopniu jest to kwestia jakości granic własnego terytorium (zdolności do zamykania i otwierania ich w pewnych okolicznościach).

Adekwatność w spostrzeganiu rzeczywistości

We wszystkich koncepcjach zdrowia psychicznego wyraźnie akcentuje się to zagadnienie. Negatywny biegun tego wymiaru uważany jest za ekstremalny przykład utraty zdrowia psychicznego. Przykładem tego są choroby psychiczne, w których dochodzi do zerwania związku z realiami. Jeżeli umysł człowieka jest zdeterminowany przez irracjonalne myślenie o rzeczywistości, to jest to poważny objaw braku zdrowia psychicznego. Nawet przy braku innych problemów. Zdolność do jasnego i trafnego widzenia świata jest ważnym elementem zdrowia psychicznego. Adekwatne spostrzeganie rzeczywistości nie musi wiązać się np. z wyższym wykształceniem.

Zdolność do radzenia sobie z typowymi wymogami i stresem życia

Czasem mogą występować takie sytuacje i takie wymogi, z którymi nie można sobie poradzić np. bez cierpienia. Jeżeli ktoś przeżywa głęboki smutek, silne przygnębienie, kiedy stracił kogoś bliskiego, albo przeżywa silny lęk w obliczu realnego zagrożenia, to nie zalicza się tego do przykładu braku zdrowia psychicznego. Są nawet powody, by sądzić, że brak smutku, czy lęku w pewnych sytuacjach, tworzą podejrzenia, co do jakości zdrowia psychicznego, kiedy przeżywanie przykrych uczuć jest naturalnym i zdrowym sposobem reagowania na trudne sytuacje. Oczywiście, jeżeli ktoś jest w fazie bardzo silnego przygnębienia, w związku z utratą kogoś bliskiego, to może pojawić się podejrzenie, że jego zdrowie psychiczne nie jest w najlepszym stanie. Ale czym innym jest przeżywanie smutku w takiej właśnie naturalnej, choć przykrej sytuacji, niż chodzenie smutnym po świecie, chociaż nikt bliski nie umarł. Ważne jest, aby te dwie sytuacje wyraźnie odróżniać w rozpoznawaniu stanu zdrowia psychicznego.

Pomagając ludziom w osiągani zdrowia psychicznego za pośrednictwem psychoterapii, psychoterapeutom nie zależy na tym, by pacjenci tracili zdolność do przeżywania smutku po stracie czegoś ważnego, ale chcą im pomóc, aby ich smutek nie wynikał z tego, co dzieje się w ich świecie wewnętrznym bez relacji z tym, co się dzieje wokół nich. Znaczna część przykładów zaburzeń zdrowia psychicznego jest związana z tym, że ludzie przeżywają bolesne uczucia związane z zapisem w ich doświadczeniu jakichś minionych doświadczeń.

Oczywiście, powyższe wymiary nie zawsze dostarczają nam niezbędnych wskazówek świadczących o zdrowiu psychicznym lub jego braku ważne są one jednak w kontekście określania celów psychoterapii. To oznacza, że cele psychoterapii na poziomie operacyjnym można określić jako pomoc pacjentom, w przesuwaniu się bliżej pozytywnego bieguna na danym wymiarze, w stawaniu się bardziej konstruktywnymi w relacji do samych siebie, poprawianiu się ich stan wewnętrznej integracji. Jednym słowem, żeby zmierzaniu w kierunku większego zdrowia psychicznego.

Należy podkreślić, że omówione koncepcje nie są konkurencyjne względem siebie. Na początku XXI w. coraz więcej ludzi dostrzega, analizując na gruncie psychologii klinicznej i psychoterapii ten XX-wieczny dorobek powstały w jakichś sporach, zwalczaniu, zaprzeczaniu, jak iluzoryczne i powierzchowne były to spory. Dziś widać bogactwo.

 Większość znaczących autorytetów psychologicznych pokazywało wzajemnie dopełniające się perspektywy. Chcąc rozumieć człowieka, rozumieć psychikę, rozumieć psychoterapię trzeba się przygotowywać do umiejętności integracji różnych perspektyw. Okazuje się, że wszyscy mają rację. Bogactwu człowieka, powinno odpowiadać bogactwo myślenia o nim. Lecz, aby dostrzec to bogactwo, trzeba umieć patrzeć na człowieka z różnych perspektyw i przyjąć, że każda z tych perspektyw wnosi coś ważnego i istotnego.

 Holistyczny model życia

Znaczna część psychologów i psychoterapeutów, opisując ludzi, koncentruje się na kształcie ich osoby, na postawach i umiejętnościach. To jest oczywiście bardzo ważne, ale wtedy na drugim planie pozostaje to, co, jak się wydaje, dla ludzi jest najważniejsze. Tzn., jak wygląda ich życie. Psycholodzy i psychoterapeuci mają tendencję do koncentrowania się na tym, jak „wygląda” osoba, a ludzie się koncentrują przede wszystkim na tym, jak wygląda ich życie i jak żyć lepiej. Szukają pomocy nie dlatego, że mają takie lub inne cechy, ale dlatego, że nie są zadowoleni ze swojego życia. Choć mnóstwo wiedzy dotyczy kształtu osoby i cech ludzkich, to warto jest mieć odniesienie dotyczące życie człowieka.

Co to znaczy, mieć zdrowe życie? Można odwołać się do samoregulacji. Człowiek reguluje sam siebie. Ma poczucie wartości i panowania nad swoim życiem. Z jednej strony, jest spontaniczny w reagowaniu emocjonalnym, ma poczucie humoru, jest zdolny do twórczości, ma świadomość rzeczywistości w której żyje, cieszy się zdrowiem i kondycją. Z drugiej, wykonuje pracę, która przynosi mu korzyści psychologiczne i ekonomiczne. Ale nie każda praca, którą człowiek wykonuje jest przejawem zdrowego życia. Są prace, które są bezwartościowe, niszczące dla nich samych i innych ludzi. Praca wartościowa może być pracą wykonywaną „dla chleba”, społecznie (wolontariat), wychowywaniem dzieci, pracą w domu i może być zaliczana do holistycznego modelu zdrowego życia, podobnie jak przyjaźń, pozytywne relacje interpersonalne, wsparcie i miłość.

Psycholodzy i psychoterapeuci za mało uwagi poświęcają poznawaniu życia pacjenta. Nie oznacza to, że powinni przestać się interesować cechami jednostki. Chodzi jednak o to, żeby uwzględniać, pochylać się również nad tym, jak wygląda życie człowieka. W analizie sposobu życia zakorzeniona jest odpowiedź na pytanie, z jakimi problemami pacjent się boryka.

Jerzy Mellibruda

logo-z-napisem-białe